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武蔵野市立井之頭小学校

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スポーツ振興センター医療費請求用紙

以下の用紙は学校にも用意してあります。

こちらからダウンロード、印刷して使用することもできます。

 

  • 令和 医療等の状況(病院用)
  • 令和 調剤報酬明細書(薬局用)
  • 令和 医療等の状況(柔道整復師用)
  • 令和 【様式】高額療養の届(R1.6~)
    • 令和 【記入例】高額療養の届(R1.6~)
  • 令和 【新様式】同意書兼委任状様式(R1.6.18版)
  • 令和 治療用装具生血明細書
  • 令和 医療等の状況(針灸用)

更新日:2022年08月30日 16:43:25

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